県南地域退院支援ルールガイドライン

平成29年2月
概要版

詳細は下記PDF/Excelファイルをご覧ください
   ①「県南地域退院支援ルールガイドライン」完全版
 ②入院時情報提供書 記入様式(Excel)記入例(PDF)
③退院情報記録書 記入様式(Excel)記入例(PDF

退院支援とは

退院後の高齢者が円滑に在宅生活へ戻れるように、医療(病院)と介護(ケアマネジャー、地域包括支援センター)及び市町村が連携して、退院に向けた調整を行うことです。

退院支援ルールとは

県南地域の病院と居宅介護支援事業所(ケアマネジャー)、地域包括支援センター、市町村が連携し、高齢者の入院から退院までの情報を共有しながら、退院に向け、介護サービスの調整等を行う仕組みです。

退院支援担当者

  • 介護部門
    居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、市町村
  • 医療機関
    退院支援部門(地域連携室、医療相談室等)の退院支援看護師、
    メディカルソーシャルワーカー、病棟看護師

退院支援ルールの運用について

  • 対象者
    県南地域の居宅介護支援事業所または地域包括支援センタ ーを利用する高齢者
    (要支援・要介護認定を受ける見込の者を含む)
  • 実施医療機関
    白河厚生総合病院、白河病院、会田病院、塙厚生病院
    ※退院支援部門を持たない病院、有床診療所にも参加を呼びかけていきます。
  • その他
    退院支援ルールは、標準ルールを定めた「ツール」。
    個別に対応が必要な場合については、病院とケアマネジャー等
    で調整するものとします。
    また、困難事例については地域包括支援センター
    又は市町村に相談するものとします。

退院支援の流れ(概要)

①入院前にケアマネジャーが決まっている場合

 » 詳細は「県南地域退院支援ルールガイドライン」完全版(PDFファイル)をご覧ください

②入院前にケアマネジャーがいない場合


 » 詳細は「県南地域退院支援ルールガイドライン」完全版(PDFファイル)をご覧ください

退院支援が必要な患者の基準

①入院前からケアマネジャー(CM)が決まっている場合

 ◆入院前からCMと契約している患者は、すべて退院支援対象とする。
   →CMと契約している患者が入院した場合、病院は担当CMに連絡する。(必須)

 ★ただし、以下の場合については、病院とCMで調整の上、退院支援カンファレンスが
  必要かどうか決めるものとする。
  ・3日以内の入院
  ・2週間以内の入院で、ADLに変化が見られない時
  ・施設に入所(戻る)、転院する場合(退院支援ルールでは在宅に戻るを前提)

②入院前にケアマネジャー(CM)が決まっていない場合
 (要介護認定を受けているが、介護サービスを利用していない場合を含む)

 ◆必ず退院支援が必要な患者
  入院時スクリーニングにおいて、以下のいずれかについて日常生活に
  支障を来すような症状(状況)がある場合(生活リハ含む)
   ・歩行    ・移動    ・入浴    ・食事    ・排泄    ・通院
      ・服薬    ・認知症 ・医療的ケア   ・介護力
    ※病棟専門職の目から見て支障があると判断すればチェック
 ◆上記以外で見逃してはいけない患者
   ・ターミナル ・ガン末期

③在宅への退院が可能かどうかの判断基準

 ・症状がある程度安定している。
 ・在宅介護が可能そうな場合。
  ※病棟専門職の目から見て判断。

 » 詳細は「県南地域退院支援ルールガイドライン」完全版(PDFファイル)をご覧ください

関係機関の役割

Ⅰ.病院編
 ▼Case1:入院した患者にケアマネジャー(CM)がいる場合
  ①入院の連絡 ②退院見込 ③退院許可の連絡 ④退院支援開始
 ▼Case2:入院した患者にケアマネジャー(CM)がいない場合
  ①患者入院 ②入院時スクリーニング ③在宅への退院可能性の判断
  ④地域包括支援センターに連絡 ⑤退院許可の連絡 ⑥退院支援開始

Ⅱ.ケアマネジャー編
 日ごろから、利用者・家族に対し、「退院支援ルール」について説明し、以下の協力をお願いする。
  ・入院したら、速やかにCMに連絡すること。
  ・入院時には『医療・介護あんしんセット(入院時セット)』を病院に持参すること。

 ▼Case1:入院した患者にケアマネジャー(CM)がいる場合
  ①利用者の入院 ②入院時情報提供書 ③患者情報の収集
  ④退院許可の連絡 ⑤退院支援開始

 ▼Case2:入院した患者にケアマネジャー(CM)がいない場合
  ①地域包括支援センターから退院支援の連絡 ②患者情報の収集
  ③退院許可の連絡 ④退院支援開始

Ⅲ.地域包括支援センター編
 (1)日ごろから、利用者・家族に対し「退院支援ルール」について説明し、
    以下の協力をお願いする。
   ・入院したら、速やかにCMに連絡すること。
   ・入院時には『医療・介護あんしんセット(入院時セット)』を
    病院に持参すること。
 (2)困難事例の相談等について、地域包括支援センターで対応する。

 ▼Case1:入院した患者にケアマネジャー(CM)がいる場合
   上記「Ⅱ.ケアマネジャー編」に同じ。
    →入院患者が「要支援」の場合は、地域包括支援センターが対応する。

 ▼Case2:入院した患者にケアマネジャー(CM)がいない場合
   ①病院からの入院連絡 ②患者情報の収集 ③担当CMへ引き継ぎ
   ④患者情報の収集 ⑤退院許可の連絡 ⑥退院支援開始

Ⅳ.市町村編
 (1)日ごろから、住民に対し、「退院支援ルール」についての周知を図る。
  ・入院時には『医療・介護あんしんセット(入院時セット)』の持参を普及啓発。
 (2)退院支援ルール制度の相談窓口となる。
 (3)困難事例について対応する。
 (4)居宅介護支援事業所の空き状況について把握する。
 (5)管内事業所の退院支援状況の把握に努める。

 » 詳細は「県南地域退院支援ルールガイドライン」完全版(PDFファイル)をご覧ください

参考様式:①入院時情報提供書

・ 記入様式(Excel)
記入例(PDF)

 

参考様式:②退院情報記録書

記入様式(Excel)
記入例(PDF

「医療・介護あんしんセット」

  • 病院では、患者の担当ケアマネジャーが誰なのか、すぐには分からないことがよくあります。
  • 病院から担当ケアマネジャーへの連絡が速やかに行えるよう、日ごろから「医療・介護あんしんセット」の準備を進めましょう。
  • 患者の担当ケアマネジャーが誰か分からない時は、市町村介護保険担当へ問い合わせると教えてくれます。
  • お薬手帳は、自分の薬の情報を正確に伝える大切なものです。入院の時だけでなく、病院にかかる時は持参しましょう。

  「医療・介護あんしんセット」
   ①医療保険証
   ②介護保険証
   ③お薬手帳
   ④ケアマネジャーの名刺

「医療・介護あんしんセット」は、入院の時だけでなく、病院に行くとき一緒に持っていくと、とても便利です。市町村では、便利なケースをお配りしています。医療・介護あんしんセットの保管にご利用ください。

居宅介護支援事業所の空き状況把握

各市町村では、居宅介護支援事業所の空き状況について把握し、情報提供を行います。居宅介護支援事業所は、それぞれの市町村の実施方法に従い状況を報告してください。

市町村名 報告方法 報告先
白河市 毎月空き状況を報告 地域包括支援センター
西郷村 受け入れの許容がいっぱいになる 2,3 人前で報告 地域包括支援センター
泉崎村 毎月の保健福祉医療連携会議で空き状況について報告 地域包括支援センター
中島村 利用者受け入れが出来なくなった時に連絡 地域包括支援センター
矢吹町 利用者受け入れが出来なくなった時に連絡 地域包括支援センター
棚倉町 毎月のケアマネジャー会議で空き状況について報告 棚倉町健康福祉課
矢祭町 利用者受け入れが出来なくなった時に連絡 矢祭町町民福祉課
塙町 利用者受け入れが出来なくなった時に連絡 塙町健康福祉課
鮫川村 利用者受け入れが出来なくなった時に連絡 鮫川村住民福祉課

病院窓口

入院時情報提供書の提出、連絡調整の窓口

病院名 部署名 事前連絡 電話番号 FAX番号
白河厚生総合病院   医療相談室 必要   0248-22-2262   0248-22-2322
 白河病院   医療相談室 必要   0248-23-2700   0248-23-4609
 会田病院   医療相談室 必要   0248-42-2121   0248-42-2348
塙厚生病院   地域医療連携室 必要   0247-43-1362   0247-43-4450

相談窓口

退院支援ルールの制度説明、相談はこちら

市町村名 担当課名 電話番号 FAX番号
白河市 高齢福祉課介護保険係 0248-22-1111 0248-23-1255
西郷村 健康推進課介護保険係 0248-25-3910 0248-48-1049
泉崎村 住民福祉課福祉グループ 0248-54-1333 0248-54-1353
中島村 保健福祉課(介護保険担当) 0248-52-2174 0248-52-2170
矢吹町 保健福祉課福祉介護係 0248-44-2300 0248-42-2138
棚倉町 健康福祉課高齢者係 0247-33-7801 0247-33-7820
矢祭町 町民福祉課(介護保険担当) 0247-46-4581 0247-46-3155
塙町 健康福祉課高齢者支援係 0247-43-2227 0247-44-1231
鮫川村 住民福祉課福祉係 0247-49-3113 0247-49-2651

 

担当課 電話番号 FAX番号
県南保健福祉事務所 高齢者支援チーム 0248-22-5478 0248-22-5451

関係機関連絡先

(1) 地域包括支援センター
(2) 白河地域在宅医療拠点センター
(3) 医師会
(4) 歯科医師会
(5) 薬剤師会
(6) 居宅介護支援事業所

 » 詳細は「県南地域退院支援ルールガイドライン」完全版(PDFファイル)をご覧ください

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